江蘇醫(yī)保辦將直接與藥企談判支付標(biāo)準(zhǔn)
日期：2015/12/20
關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)流通企業(yè)談判協(xié)商機(jī)制的指導(dǎo)意見
各市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局：
為推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品、高值耗材費(fèi)用的激勵(lì)約束作用，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)談判協(xié)商機(jī)制（以下簡稱談判機(jī)制）提出如下意見。
一、總體要求
（一）基本涵義。
本意見所指談判機(jī)制，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施過程中，依據(jù)相關(guān)規(guī)定和市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，就醫(yī)保費(fèi)用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求等內(nèi)容，通過溝通磋商協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥等各方利益而遵循的談判原則、談判方式，達(dá)成談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱。
（二）工作目標(biāo)。
切實(shí)保障參保人員待遇，加強(qiáng)和完善基金預(yù)算管理，在以收定支、收支平衡、合理結(jié)余的原則下，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為的主動(dòng)性、積極性；發(fā)揮市場機(jī)制對(duì)醫(yī)藥資源配置的基礎(chǔ)性作用和醫(yī)保團(tuán)購優(yōu)勢，促進(jìn)藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)主動(dòng)降低價(jià)格，爭取參保人員基本醫(yī)療保障利益最大化。到2017年，全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建立平等互利、公平透明的談判協(xié)商機(jī)制。
（三）基本原則。
一是平等互利原則。談判雙方是地位平等的利益主體，談判中可以充分表達(dá)各自的利益訴求和意見建議，實(shí)現(xiàn)互惠互利。二是公開透明原則。在恪守相關(guān)商業(yè)秘密的前提下，談判雙方應(yīng)公開與對(duì)方利益有關(guān)的信息，包括醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算及談判的程序、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。三是穩(wěn)步推進(jìn)原則。各地應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，因地制宜，談判單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進(jìn)。
二、規(guī)范有序推進(jìn)談判工作
（一）談判主體。
一方是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，另一方是具有法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及建立法人治理結(jié)構(gòu)的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)療集團(tuán)）或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)。談判由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭實(shí)施，談判雙方派出主要負(fù)責(zé)人或主要負(fù)責(zé)人委派的代表參加談判。
（二）談判主要內(nèi)容。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)進(jìn)行整體購買醫(yī)療服務(wù)、藥品醫(yī)用耗材的協(xié)商談判，簽訂相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)。
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：圍繞《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》條款進(jìn)行談判，重點(diǎn)協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式、各種支付方式不同支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算時(shí)間等；對(duì)醫(yī)療服務(wù)考核評(píng)價(jià)的方法、激勵(lì)約束措施等。
2.藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)：根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，遴選用量大費(fèi)用高，對(duì)醫(yī)保基金和參保人員負(fù)擔(dān)影響較大藥品和高值低耗、低值高耗醫(yī)用材料等進(jìn)行談判，重點(diǎn)協(xié)商醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、支付限定范圍、供貨保障以及過度供給行為防控措施等。
（三）談判程序
1.談判前準(zhǔn)備。
根據(jù)談判內(nèi)容不同確定談判協(xié)商關(guān)鍵要素。
一是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額。會(huì)商財(cái)政等部門，確定年度基金收入支出預(yù)算總額、年度總額控制、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)分配原則等。
二是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算方案。根據(jù)基金支付能力及日常稽核、年終考核情況，同時(shí)綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級(jí)及功能定位，確定不同支付方式結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方案。
三是確定藥品、醫(yī)用耗材團(tuán)購價(jià)格區(qū)間。對(duì)擬談判藥品和醫(yī)用耗材品種，收集藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)資質(zhì)、商品基本信息及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等證明材料，組織召開醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)保、價(jià)格專家咨詢會(huì)，進(jìn)行臨床有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，結(jié)合藥品醫(yī)療器械招采政策，遵循量價(jià)掛鉤原則，測算醫(yī)保團(tuán)購價(jià)格區(qū)間。
2.談判時(shí)間。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間談判原則上為每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)談判根據(jù)基金使用及市場運(yùn)行情況適時(shí)約定。
3.實(shí)施談判。
談判可采取集中式或一方對(duì)多方、一方對(duì)一方談判方式，雙方陳述相關(guān)情況，并就具體協(xié)議條款及重點(diǎn)協(xié)商內(nèi)容進(jìn)行溝通，直至達(dá)成共識(shí)。有條件的地區(qū)，也可積極探索按級(jí)別、類型將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成若干組，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)推舉代表或發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)作用等進(jìn)行組間和組內(nèi)討論，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公平競爭。
4.簽訂協(xié)議。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)法定代表人簽訂相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。談判協(xié)議原則上一年一簽。談判協(xié)議是民事權(quán)利主體間簽訂的具有法律效力的文件，談判雙方必須嚴(yán)格履行協(xié)議。
5.違約及爭議行為處理。
雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生違約行為的，可通過約談、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改、提交行政部門協(xié)調(diào)及終止協(xié)議；發(fā)生爭議的，通過雙方協(xié)商，難以解決的依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟等途徑解決。
（四）加強(qiáng)監(jiān)督。
人力資源社會(huì)保障部門牽頭，會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、價(jià)格等部門建立談判監(jiān)督機(jī)制。
1.行政監(jiān)督。各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、價(jià)格等部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)履行監(jiān)督管理職能。
2.審計(jì)監(jiān)督。同級(jí)或上級(jí)審計(jì)部門發(fā)揮審計(jì)職能，對(duì)醫(yī)?；鸹I集、使用和管理等情況進(jìn)行定期不定期的審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題，提出審計(jì)意見和建議。
3.社會(huì)監(jiān)督。除在談判期間實(shí)施監(jiān)督外，應(yīng)建立由人大代表、政協(xié)委員、參保人員組成的社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，對(duì)談判雙方履行協(xié)議的情況實(shí)施經(jīng)常性監(jiān)督。
三、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
建立談判機(jī)制是貫徹落實(shí)國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度的一項(xiàng)重要舉措。各地人力資源社會(huì)保障部門要按照總體要求，牽頭組織談判工作，致力構(gòu)建對(duì)等的談判主體、公平公開公正的談判環(huán)境，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)（流通）企業(yè)參與的積極性；財(cái)政部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理；衛(wèi)生計(jì)生部門要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與談判工作，建立健全醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制；價(jià)格部門根據(jù)醫(yī)藥市場價(jià)格調(diào)查情況，建立談判價(jià)格評(píng)估機(jī)制，切實(shí)履行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理監(jiān)督職能，深化價(jià)格改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革；其他相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)要積極配合，促進(jìn)談判機(jī)制健康運(yùn)行。
（二）建立監(jiān)督機(jī)制。各部門應(yīng)提高對(duì)談判機(jī)制重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，建立完善的談判監(jiān)督機(jī)制，組織紀(jì)檢監(jiān)察人員對(duì)談判全過程進(jìn)行監(jiān)督，保障談判過程的廉潔公正，公開透明。
（三）定期開展評(píng)估。各地應(yīng)加強(qiáng)對(duì)談判過程及實(shí)施的檢測、評(píng)估，從有效性、可持續(xù)、社會(huì)滿意度等方面建立評(píng)估指標(biāo)體系和評(píng)估方法，有利于發(fā)現(xiàn)問題、完善政策制度、促進(jìn)健康發(fā)展。
（四）做好宣傳引導(dǎo)。要正確引導(dǎo)輿論，引導(dǎo)公眾對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)合理預(yù)期，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)(流通)企業(yè)的費(fèi)用控制意識(shí)，樹立科學(xué)就醫(yī)理念。要向社會(huì)、公眾宣傳談判機(jī)制建設(shè)的相關(guān)內(nèi)容，爭得全社會(huì)的理解和支持，創(chuàng)建良性談判環(huán)境。
江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳
江蘇省財(cái)政廳
江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局
江蘇省物價(jià)局
2015年12月14日
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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