三明醫(yī)改模式的亮點、難點與著力點
日期：2015/12/15
編者按：近日，央視新聞聯(lián)播以《新理念新發(fā)展：醫(yī)改深水區(qū)的“三明路徑”》為題，充分肯定了三明醫(yī)改模式。當前形勢下，三明模式有望在全國推開。然而，業(yè)界和學界對此的爭論焦點依舊在于：該模式是否有可持續(xù)性和可復制性？為此，健康界特約中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員、國務院“兩江”醫(yī)改試點期間九江市醫(yī)改辦負責人熊茂友撰文，希冀能與讀者就三明醫(yī)改模式進行更加深入的討論。
福建省三明市醫(yī)改經(jīng)過三年的實踐，現(xiàn)已取得患者減負、財政降壓、醫(yī)生增收的“三贏”成效。三明醫(yī)改經(jīng)媒體報道后引起了全國普遍關注，前往考察、學習的官員和專家絡繹不絕，尤其是現(xiàn)已引起了國家高層領導的重視。
從媒體報道中可以看出，大家對三明市醫(yī)改現(xiàn)已取得的“三贏”成效基本沒有異議。不過，該成效是否具有可持續(xù)性、可復制性一直爭論不斷。比較一致的看法是：三明醫(yī)改既有亮點，也有難點；三明醫(yī)改不是“完成時”，而是“進行時”?？墒?，究竟哪些是亮點？哪些是難點？應從哪些方面改進和完善？對此看法不一。
筆者認為三明醫(yī)改亮點主要有以下四個方面：
1.“我要改革”不只是為化解財政風險，更多的是為了提高群眾醫(yī)療保障水平。
我國絕大多數(shù)地方的醫(yī)改試點是由上級政府部門安排，這就是“你要我改革”。因而這種改革當?shù)攸h委、政府必然缺少積極性和創(chuàng)新精神。與這些地方不同的是，三明是“我要改革”。
三明之所以“我要改革”，其中有一個重要原因：該市職工醫(yī)保連續(xù)3年共超支數(shù)億元，這給原本經(jīng)濟欠發(fā)達（三明所轄的12個縣、市、區(qū)全是老區(qū)，其中有10個是省級困難轉移支付縣）的市財政帶來了巨大壓力。如果這種局面不改變，必將嚴重制約該市的經(jīng)濟和社會發(fā)展。因而盡管上級并未安排三明為醫(yī)改試點城市，但三明市委、市政府依然決定自己進行醫(yī)改試點，而且要“動真格”，不走過場；并決定由具有豐富“三醫(yī)”管理經(jīng)歷和經(jīng)驗的詹積富同志（曾任福建省食品藥品監(jiān)督管理局副局長、省藥招辦副主任，時任該市主管衛(wèi)生工作的副市長）擔任該市醫(yī)改領導小組組長，統(tǒng)管全市醫(yī)改工作，并出臺了一系列過硬的醫(yī)改政策和措施。三明市委、市政府的改革決心，對該市醫(yī)改取得“三贏”成效起到了決定性作用。
這里需要特別說明的是，如果僅僅為了控制醫(yī)?；鸪?，防范財政風險，其實方法很簡單，只需像全國其它許多地方一樣，采用“總額預付”醫(yī)保支付方式就可以輕松搞掂，完全用不著三明市委、市政府如此大動干戈的改革。可是為什么三明不這樣做？也許與三明醫(yī)改領導小組組長詹積富的豐富“三醫(yī)”管理經(jīng)歷和經(jīng)驗有關。因為他肯定明白：“總額預付”雖然有嚴格控制醫(yī)?；鸪У拈L處，但是卻有無法克服的醫(yī)?；鹄速M和流失，以及醫(yī)院推諉病人，尤其是推諉危重病人的嚴重弊端。
由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解財政風險，還要保障群眾的醫(yī)療服務質(zhì)量。所以三明把減輕患者醫(yī)療費用負擔和保障服務質(zhì)量等指標列為政府對醫(yī)院考核的重要內(nèi)容，并已取得初步成效。醫(yī)改不僅僅是控費，還要提高群眾的醫(yī)療保障水平，這正是三明“我要改革”出發(fā)點和落腳點，這應當是三明市委、市政府極為可貴之處。
2.“三保合一”后醫(yī)?；饡簹w財政部門管理，這不只是一種無奈，更是一種智慧。
一直以來，全國的城鄉(xiāng)醫(yī)保（包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職保和居保）分別由衛(wèi)生和人社分別管理，不僅有分別的行政主管部門，而且有分別的政府主管領導，因而互相扯皮的事情很多，很難形成統(tǒng)一意見，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，所以工作效率很低。
而三明不同，“三保”和“三醫(yī)”均由一位市領導主管，加之主管的市領導還是一位行家，自然政府對醫(yī)改的管理效率比全國其它地方更高。領導的業(yè)務能力也很重要，這關系到一個城市的醫(yī)改決策水平和效率?，F(xiàn)在有些地方，不用說是政府主管領導，就是業(yè)務主管部門領導，什么是醫(yī)?？傤~控制、總額預付、按人頭付費？什么是醫(yī)保按定點人頭付費、醫(yī)保按就診人頭付費？這些概念常?；鞛橐徽?。有不少人把總額控制與總額預付劃等號，甚至把總額預付當成按人頭付費。因領導業(yè)務不熟，必然會帶來決策的失誤。
三明市“三保合一”后的醫(yī)?；鸸芾頇C構暫時設在市財政局，這也許既是他們的無奈之舉，又是他們的聰明之舉。之所以是無奈之舉，是因為無論基金管理機構設在衛(wèi)生部門還是設在人社部門，三明市政府都會得罪上級行政主管部門。為了誰都不得罪，只好暫時設在財政部門。之所以是聰明之舉，因為目前無論是人社部門還是衛(wèi)計部門，依然是既當裁判員又當運動員，而且一直在為了爭奪這塊“肥肉”爭吵不休。在這種情況下，把醫(yī)?；鸾唤o任何一方管都不合適，只有等待他們?nèi)魏我环较裙苻k分離后再交出去也不遲。也許這樣還能促使政府部門早日落實中央三中全會關于轉變職能，實行管辦分離的要求。由此充分體現(xiàn)了三明市委、市政府的改革智慧。
3.“年薪制”背后的實質(zhì)是端掉“鐵交椅”和“大鍋飯”。
有媒體稱，三明醫(yī)改最吸引大家眼球的是院長、醫(yī)生的“年薪制”。其實“年薪制”真正發(fā)揮作用的并不是院長和醫(yī)生的高薪，而是端掉了院長的“鐵交椅”和醫(yī)生的“大鍋飯”。三明市政府文件規(guī)定，全市22家縣級以上公立醫(yī)院的院長實行“年薪制”后，每年必須按照政府所制定的“5大類34項”考評體系進行考核，連續(xù)兩年不合格者將予以免職。
這就意味著長期以來只要不犯嚴重錯誤，不到年齡，院長這把交椅就得長期坐下去的局面在三明從此改變。如果被免職，不用說高額年薪?jīng)]有了，而且長期以來只上不下的院長面子也沒有了，這給院長所帶來的是前所未有的壓力。有壓力必然會有動力，這樣，長期以來公立醫(yī)院院長“干多干少、干好干壞一個樣”的局面將會徹底改變。政府對院長的管理來實的，那么院長對醫(yī)務人員的管理也不會來虛的：院長必然會對醫(yī)生的行為進行嚴格管理和實時監(jiān)控，所以出現(xiàn)了中央電視臺采訪三明醫(yī)改時正好院長深入醫(yī)院各科室認真查閱原始資料的鏡頭；所以醫(yī)生上班的第一件事就是打開電腦，看看自己負責的病人的相關指標是否超標。由于有院長的真抓實干，加之有政府給予院長了對醫(yī)務人員的收入分配自主權，所以公立醫(yī)院的醫(yī)務人員“干多干少、干好干壞一個樣”的“大鍋飯”機制也會從根本上得到改變。
4.藥品“第二次議價”在中央“高壓反腐”大背景下顯現(xiàn)的是正能量。
一直以來，因行政主管部門堅持省級集中招標采購，而且不允許“第二次議價”，加之藥品實行15%加成率或零差率，所以藥商就會用“高定價、大回扣”公關，導致省級集中招標采購的藥價虛高。全國其它城市醫(yī)改是上級政府部門“要我改革”，因而如何改只能聽上級安排；而三明不同，是“我要改革”，必然會打破上級的條條框框，加之“三保合一”后有更強的執(zhí)行力。
因而該市在省級藥品集中招標采購后，在該市再進行“第二議價”，再加之有中央“高壓反腐”態(tài)勢的政治背景，藥品“第二次議價”顯示更多的是正能量：“第二次議價”將“第一次招標采購”中的大量藥價水分給擠了出來。三明將此稱之為“第二次壓價”。比如有一種藥，第一次招標采購時210多元，經(jīng)過“第二次壓價”，居然能降到7元多，僅為原來藥價的1/30。還比如，該市沙縣縣醫(yī)院僅醫(yī)療耗材通過“第二次壓價”，醫(yī)院一個月可以節(jié)約15萬元。2012年三明市一家醫(yī)藥配送企業(yè)的銷售額比上年下降了5000多萬元，下降了20%多。2012年三明市公立醫(yī)療機構僅藥品費用支出相對數(shù)節(jié)約1.93億元。三明的“第二次壓價”，為該市扭轉多年來公立醫(yī)院總藥品費年均增長20%的局面發(fā)揮了重要作用，也為三明醫(yī)改實現(xiàn)“三贏”作出了重要貢獻。
綜上所述，因是三明“我要改革”，所以市委、政府“動真格”。因“動真格”，通過砸“鐵交椅”和“大鍋飯”，改變了公立醫(yī)院長期以來“干多干少、干好干壞一個樣”的局面；同時通過藥品“第二次壓價”改變了藥品采購獨家壟斷局面。由此可知，三明醫(yī)改目前所取得的“三贏”明顯成效，依然是市場機制在發(fā)揮關鍵作用。而在建立這種市場機制中，市委、政府又發(fā)揮了關鍵作用。
福建三明的醫(yī)改有亮點，同樣有難點。筆者認為三明醫(yī)改的難點主要有以下六個方面：
1.三明如無現(xiàn)有強大的壓力和動力，市委、政府很難為醫(yī)改持續(xù)給力。
讓三明市“我要改革”的主要動力來源是因醫(yī)?；鸫罅砍Ыo財政帶來風險，給市委、政府帶來的巨大壓力。可是，如果三明市經(jīng)濟發(fā)展了，財力增強了，醫(yī)?；鸪Р蛔阋詫θ髫斦嫵赏{；如果三明市委、市政府領導，尤其是市醫(yī)改領導小組人事變動，新上任的領導覺得化解醫(yī)保基金超支對市財政的威脅，僅需實行醫(yī)?！翱傤~預付”即可，無需大動干戈；如果全國其它地方經(jīng)濟條件較好，醫(yī)?；鸩粫В蚣幢愠б膊蛔阋詫Ξ?shù)刎斦嫵赏{。
此時的三明市委和市政，以及全國其它市、縣的黨委和政府，還會像現(xiàn)在的三明市委、市政府一樣，對醫(yī)改“動真格”嗎？如果不想“動真格”，那么對公立醫(yī)院院長的年終考核就會像對公務員考核一樣，只是“走過場”。如果考核“走過場”，醫(yī)院應對考核的造假數(shù)據(jù)和資料就會隨之而來。如果考核“走過場”，那么現(xiàn)在三明的醫(yī)院院長嚴格監(jiān)控醫(yī)生違規(guī)創(chuàng)收行為的認真工作態(tài)度將不復存在。如果考核“走過場”，所有院長無論工作好壞都年年連任，那么院長和醫(yī)生“干多干少、干好干壞一個樣”的局面就會重現(xiàn)。也許院長們會一方面拿著政府給的30萬高年薪，另一方面與醫(yī)院各科室合謀違規(guī)創(chuàng)收從中獲利。
總之，如果沒有優(yōu)勝劣汰的市場競爭壓力，只有政府的行政行為，根本無法克服的官僚主義和衙門作風，很難保證公立醫(yī)院有持久的改革與創(chuàng)新動力。
2.“高薪”未必能讓公立醫(yī)院的院長和醫(yī)生長久“養(yǎng)廉”。
三明“年薪制”的實質(zhì)，除了想端掉公立醫(yī)院的“鐵交椅”和“大鍋飯”外，還試圖用“高薪”來“養(yǎng)廉”。也就是想通過“高薪”讓公立醫(yī)院的院長和醫(yī)生只是“一心為公”和“全心全意為人民服務”，而不再為藥品回扣和紅包所動心。應當說，提高醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員的報酬是應該的，是非常必要的。不過“高薪”是否能“養(yǎng)廉”？這是一個一直在爭論的話題?！案咝健币苍S能讓一部分院長和醫(yī)生有一時的滿足感，但這種滿足感能持續(xù)多久，就很難說。因為人人都有私欲，如果私欲膨脹，并有合適條件，私欲就會演變成貪欲，貪腐也就隨之而來。
十八大后，中央加大了反腐力度，老虎、蒼蠅一起打，極大提高了貪腐的風險和成本，私欲得到了極大遏制。所以近年來，無論是醫(yī)療行業(yè)還是其它行業(yè)，風氣都正了許多。盡管中央反腐今后也會常態(tài)化，但客觀的說，像現(xiàn)在這樣的“高壓反腐”也會有階段性，如果這個階段過后，還會有人私欲膨脹。院長30萬年薪，醫(yī)生10-25萬年薪，說高又不高。如與清水衙門的政府官員和普通公務員年薪相比算高的，但與藥商的回扣相比又不算高，一年的藥品回扣收入遠遠高于本人工資收入的現(xiàn)象在公立醫(yī)院極其普遍；藥商一個“紅包”就是數(shù)萬，甚至更高。河北一個副處級官員可以利用手中公權貪腐過億，在被揪出的大小老虎中，貪腐數(shù)百萬甚至數(shù)千萬的比比皆是。按理說，這些人的生活和政治待遇都很不錯，為何不能“養(yǎng)廉”？所以公立醫(yī)院也不能指望“高薪”就能“養(yǎng)廉”，更不能指望能長久“養(yǎng)廉”。
3.砸了“鐵交椅”后的院長手中權力極其有限。
三明市政府在給了公立醫(yī)院院長重大責任（如5大類34項考核指標）的同時，并沒有給院長相應的權力，除了僅給了醫(yī)院職工收入分配權外，而在醫(yī)院管理層人事安排、職工人員編制管理等方面，院長并沒有自主權。
也許在市委、市政府“動真格”的頭幾年，醫(yī)院管理層不敢不聽院長的。如果時間長了，同樣由組織任命，但又是不同年薪來源（僅院長由財政撥款，而其他人均由醫(yī)院創(chuàng)收）的其他管理層人員（包括副院長和各科室負責人）未必能與院長在思想上和行動上保持高度一致。也許其他管理人員沒有院長的職位高，但其中可能有人比院長的“靠山”更硬，更有可能與其他管理層人員聯(lián)合起來，不聽院長的，甚至唱反調(diào)，依然像過去一樣，通過種種手段違規(guī)創(chuàng)收。如果是這樣，院長還能實現(xiàn)政府的“5大類34項”年終考核目標嗎？在這種情況下，院長只有兩種選擇：一是辭職；二是向其他管理人員屈服，為了醫(yī)院多創(chuàng)收，依然像過去一樣濫開藥、濫檢查、甚至濫手術等，并通過數(shù)據(jù)、資料造假，共同瞞騙政府，讓院長順利通過年終目標考核。應當說，大多數(shù)院長會作出第二種選擇。
4.“供需兼投”當?shù)卣欠裼谐掷m(xù)財力。
三明市醫(yī)改后的公立醫(yī)院，藥品實行零差率，醫(yī)院無法從藥品中獲得收入；醫(yī)務性收入（包括手術、護理和床位等收費）支付醫(yī)院職工的工資；檢查收入用于醫(yī)院的業(yè)務活動經(jīng)費開支。這樣，醫(yī)院的硬件建設（包括基本建設、購買大型醫(yī)療設施）及退休人員工資，還有城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員工資，按國家現(xiàn)有醫(yī)改政策這些都應由政府撥款。政府除了需要投資供方外，還要投資需方，比如，除了需要幫助城鄉(xiāng)居民和機關事業(yè)單位職工購買醫(yī)療保險，還要為貧困人群實行醫(yī)療救助，還有全體國民的公共衛(wèi)生投入。
三明市是經(jīng)濟欠發(fā)達城市，政府財力十分有限，這種供需兼投的“撒胡椒面”式投資方式，政府是否有持續(xù)財力讓人擔憂。從有關媒體報道中可以看出，三明公立醫(yī)院硬件建設籌資并不順利，有些大樓后續(xù)投資還會更多。2009-2012年，三明市因醫(yī)院基本建設和購置大型設備已欠債2億多，這些債務已經(jīng)成為困擾政府的難題。如果醫(yī)院的硬件投入和院長們的年薪，政府沒有持續(xù)財力保障，那么三明的公立醫(yī)院還會像全國其它城市的公立醫(yī)院一樣，不得不想辦法從患者身上違規(guī)創(chuàng)收。
5.藥品“第二次壓價”也有可能演變成第二次“雁過拔毛”。
三明的藥品招標采購是在省里集中招標采購后，再通過本市“第二次壓價”擠出水分，從而降低醫(yī)院的醫(yī)療成本，減輕患者看病負擔，這是一件好事。但是我們也應清醒的認識到，藥品“第二次壓價”也會有副作用，除了因藥品多一個交易環(huán)節(jié)會多一次流通成本外，還有可能演變成第二次“雁過拔毛”。
因為在藥品采購環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院不同，民營醫(yī)院是自己（老板）“點菜”由自己（老板）“埋單”；而公立醫(yī)院卻不同，是自己（即藥品采購組織者和相關人員）“點菜”由別人（即舉辦醫(yī)院的政府）“埋單”。因是別人“埋單”，那么無論是由市政府組織“第二次壓價”，還是由醫(yī)院“第二次壓價”，負責藥品采購的相關人員都有可能利用自己手中的公權尋租，所以藥企要想將藥品順利進入公立醫(yī)院，中間環(huán)節(jié)越多也許需要的“買路錢”越多。這樣，藥品“第二次壓價”就會演變成第二次“雁過拔毛。“雁過拔毛”所增加的成本最終依然是患者“埋單”。也許正是這個原因，讓藥品“第二次議價”一直有爭議。當然，在中央“高壓反腐”態(tài)勢下，藥品“第二次議價”的副作用暫時被抑制，而當中央“高壓反腐”態(tài)勢過后極有可能會死灰復燃。
6.藥品“零差率”有可能演變成過度檢查、過度手術和過度住院。
前面已介紹，三明市醫(yī)改后的公立醫(yī)院，藥品實行“零差率”，“醫(yī)務性”收入（包括手術、護理和床位等收費）支付醫(yī)院職工的工資；檢查收入用于醫(yī)院的業(yè)務活動經(jīng)費開支。因藥品實行“零差率”后，加之中央“高壓反腐”，藥商用“高定價、大回扣”公關現(xiàn)象得到極大遏制，自然醫(yī)院過度用藥的積極性不高。但醫(yī)院要生存和發(fā)展，而政府補貼極其有限，因而醫(yī)院必然會設法創(chuàng)收。
為了保障和增加醫(yī)院的業(yè)務活動開支，醫(yī)院有可能會誘導患者做可做可不做，甚至完全沒有必要的檢查，從中獲得更多的檢查費；為了保障和增加醫(yī)務人員工資收入，醫(yī)院還有可能誘導患者做可做可不做，甚至完全沒有必要做的手術，從中獲得更多的手術費；并誘導患者選擇可住可不住的，甚至完全沒有必要住的住院治療，從中獲得更多的床位費和護理費。如果政府對院長年終考核走過場；如果院長在醫(yī)院沒有管理層的人事安排權，其他管理人員不賣院長的賬，那么公立醫(yī)院的上述過度服務行為，甚至造假騙保行為在所難免。
從上可知，三明醫(yī)改模式今后能否繼續(xù)保持“三贏”效果，還有許多不確定因素；如果要推廣到全國，不確定因素還會更多，因而該模式還需要揚長避短，需要在實踐中進一步改進和完善。
那么，進一步改進和完善三明醫(yī)改模式的著力點在哪？
從對三明醫(yī)改的亮點與難點分析結果可以看出，之所以三明醫(yī)改目前能取得“三贏”成效，正是因為市場機制在發(fā)揮關鍵作用；而之所以三明醫(yī)改還存在許多風險，正是因為市場機制還不完善，所以有不少人將三明醫(yī)改模式看作是全國醫(yī)改“行政化”的成功典型，這完全是一種誤解。因此，三明醫(yī)改模式今后改進和完善的著力點，應當是毫不動搖的落實中央十八屆三中全會精神，切實樹立“使市場在資源配置中起決定性作用”的觀念。具體措施是：
第一，真正建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在給公立醫(yī)院院長責任的同時應給院長相應的權力，同時建立職業(yè)經(jīng)理人制度和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，營造公平、公正的醫(yī)療市場競爭環(huán)境。
第二，改變政府“撒胡椒面”式的醫(yī)改投資方式，通過推行政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務方式，把政府有限的財力集中用在“刀刃上”，以此化解政府的財政壓力，提高政府的醫(yī)改投資效率。
第三，建立全國統(tǒng)一（而非全省統(tǒng)一）的健康保險（包括城鄉(xiāng)醫(yī)保和預防保?。┗鸸芾眢w制，早日扭轉各自為政、政出多門、互相扯皮的現(xiàn)狀。
第四，整合現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，借鑒美國凱撒醫(yī)療集團“醫(yī)療+保險+按人頭付費”的經(jīng)驗，建立非壟斷、多功能（如醫(yī)養(yǎng)結合）、去行政化的緊密型、綜合性醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療集團），實現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源真正共享，利用機制（而非行政強制手段）實行病人分級診療，并有效遏制過度醫(yī)療和造假騙?，F(xiàn)象。
第五，充分利用社會資本，建立具有競爭實力的大型非公立（包括民營和混合所有制）醫(yī)院，尤其是醫(yī)療集團，打破公立醫(yī)院壟斷局面，通過競爭提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務效率。
第六，積極貫徹落實國務院《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，鼓勵和支持醫(yī)療機構充分利用現(xiàn)代信息技術提高醫(yī)療服務效率和水平；同時在打破基本醫(yī)保獨家壟斷局面的基礎上，鼓勵和支持互聯(lián)網(wǎng)和保險巨頭，利用移動醫(yī)療技術公平參與醫(yī)療和醫(yī)保經(jīng)辦競爭。
如果三明醫(yī)改模式能按中央十八屆三中全會精神，在現(xiàn)有基礎上作進一步改進和完善，該模式必將走得更好、更遠，完全有可能會成為名符其實的全國公立醫(yī)院改革樣板；否則也會像其它醫(yī)改模式一樣曇花一現(xiàn)。
信息來源：醫(yī)殤
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