方向丨段政明：醫(yī)保要轉(zhuǎn)為主動購買，讓經(jīng)費(fèi)跟著患者走，醫(yī)院跟著經(jīng)費(fèi)走
日期：2015/10/23
有這么一個真實(shí)的故事，有一個醫(yī)藥代表去醫(yī)院看病，結(jié)果開的藥都是醫(yī)藥代表所在廠家生產(chǎn)的藥，醫(yī)藥代表說，“大夫，你能不能少開點(diǎn)？”這個大夫說，“不是你讓我開的嗎？”
故事雖戲劇，卻真實(shí)反映了我國現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制痛點(diǎn)中的冰山一角。近日，人社部社保中心醫(yī)療服務(wù)管理處處長段政明在中國醫(yī)藥50人論壇發(fā)表演講，對我國醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的制定原則與辦法闡述了自己的觀點(diǎn)。以下根據(jù)段政明演講內(nèi)容整理。
我國自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，2000年就提出了三醫(yī)聯(lián)動，從醫(yī)療保險和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度可提煉為三句話：藥費(fèi)要降下來，服務(wù)要提上去，醫(yī)保要兜得住。最近根據(jù)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號文）的要求，人社部和相關(guān)部門重新探索并制定了藥品價格改革的一系列新標(biāo)準(zhǔn)，這其中規(guī)定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的定義，即醫(yī)療保險基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店支付參保人員使用藥品費(fèi)用的一個基準(zhǔn)。那么藥品費(fèi)用如何定？所謂的基準(zhǔn)跟什么有關(guān)系？以我個人理念，醫(yī)保應(yīng)從目前建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來的被動買單轉(zhuǎn)向主動購買。
我對醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識有三點(diǎn)。第一，市場形成交易價格，醫(yī)保確定支付標(biāo)準(zhǔn)。第二，鼓勵醫(yī)院聯(lián)合采購，促進(jìn)醫(yī)生合理用藥。第三，公平公開公正，陽光操作。
實(shí)際上，在制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的過程中，中國臺灣地區(qū)和國外有很多先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。
第一，對創(chuàng)新藥品可談判協(xié)商。比如，一種是支付封頂。即先由醫(yī)保基金支付封頂，超過部分由企業(yè)承擔(dān)；再由患者支付封頂，超過部分由藥企和醫(yī)保基金共同承擔(dān)。一種是量價掛鉤。新藥進(jìn)入醫(yī)保前后的價格應(yīng)依據(jù)銷量調(diào)整。一種是與療效掛鉤。醫(yī)保對有效的病例支付，反之不支付。
第二，對競爭性不強(qiáng)的仿制藥合理控費(fèi)。原研藥的專利保護(hù)期一般為15年，要對此制定一個逐步降低藥價的計劃。專利期過后，原研藥的價格至少打五折。而對競爭性不強(qiáng)的仿制品來說，有人做過相關(guān)研究，第一個仿制藥的價格大概是原研藥的50%左右，那么當(dāng)有第10個仿制藥的時候，價格就相當(dāng)于原研藥的6%~10%。
第三，在管理層級方面，由國家制定流程、省里制定政策、統(tǒng)籌地區(qū)確立支付標(biāo)準(zhǔn)是很清楚的。其中很重要的一點(diǎn)是要成立由利益相關(guān)方組成的審定委員會。其中既要包括醫(yī)療保險的管理方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方和代表方，也要包括藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的代表，還要包括患者代表，以及社會上的人大代表和政協(xié)委員。
數(shù)據(jù)表明，近十幾年來，我國醫(yī)療保險費(fèi)用的年增長幅度都在25%以上，但是近3年特別是今年以來，全國社?；鸬脑鲩L，除了醫(yī)療保險的增長剛達(dá)到10%，其余四項(xiàng)保險基金的增長率都低于10%，基金的增長不足以支撐醫(yī)療保險費(fèi)用快速支出的增長。因此醫(yī)療保險要有一個重大理念的轉(zhuǎn)變，就是醫(yī)保的被動付費(fèi)應(yīng)該轉(zhuǎn)向?yàn)橹鲃淤徺I。
而主動購買的第一項(xiàng)，是醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格而言是重要的參與者，更是藥品和醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)的制定者和監(jiān)督者；第二，要建立醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵和約束機(jī)制，實(shí)際上就是要改革醫(yī)保支付方式。目前采取的措施主要有有總額控制和打包付費(fèi)。
總額控制實(shí)際上這就是要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部核算，主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用。總額控制不是總額限制，在控制過程中有結(jié)余留用，有超出分擔(dān)的機(jī)制。更重要的一點(diǎn)，確定總額時，醫(yī)保會統(tǒng)計醫(yī)院3~5年前的數(shù)據(jù)，與醫(yī)院建立談判協(xié)商機(jī)制，再加上一些其他考慮的因素。打包付費(fèi)即按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。醫(yī)保作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的引領(lǐng)者，要讓經(jīng)費(fèi)跟著患者走，醫(yī)院跟著經(jīng)費(fèi)走，由此來引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。
信息來源：醫(yī)策
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