霍勇團(tuán)隊(duì)：降壓藥加葉酸可預(yù)防腦卒中！
日期：2015/8/24
導(dǎo)語：北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布了中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CSPPT）的研究結(jié)果：在無卒中和心肌梗死的中國(guó)成人高血壓患者中，在降壓藥物基礎(chǔ)上加用葉酸可顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。
作者：林春錦 （《醫(yī)學(xué)界》專欄科普作者）
來源：“醫(yī)學(xué)界雜志”微信號(hào)
2015年3月15日，北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上公布了中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CSPPT）的研究結(jié)果，即在無卒中和心肌梗死的中國(guó)成人高血壓患者中，在降壓藥物基礎(chǔ)上加用葉酸可顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。這一研究由數(shù)百位醫(yī)學(xué)工作者歷時(shí)7年完成，2萬多例高血壓患者參與，具有里程碑的意義。
腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，位列我國(guó)第一位死因，而且其致殘率、復(fù)發(fā)率高，往往“一人得病，拖垮全家”，給社會(huì)和無數(shù)家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。我國(guó)既是高血壓大國(guó)，也是卒中大國(guó)，高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)在西方與我國(guó)之間存在較大差異，西方國(guó)家高血壓患者的卒中與心梗的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之比為1:1，而我國(guó)為5:1，西方國(guó)家高血壓喜歡“走心”，而我國(guó)喜歡“走腦”，這是為什么呢？而葉酸、高血壓和腦卒中三者之間又是什么關(guān)系呢？咱們今天就聊聊這個(gè)話題。
首先來說說幾個(gè)名詞。同型半胱氨酸（Hcys）、高同型半胱氨酸血癥以及H型高血壓。
同型半胱氨酸是蛋氨酸（20中必需氨基酸之一）的中間代謝產(chǎn)物，其產(chǎn)生后在不同的酶、不同的輔因子的作用下存在3種不同去路。而當(dāng)這些酶的基因發(fā)生突變或者輔因子缺乏，或者其他一些原因作用下，血液中的Hcys濃度就會(huì)升高，當(dāng)其升高超過10umol/L，我們就稱之為“高同型半胱氨酸血癥”，而伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓我們稱為“H型高血壓”。
高同型半胱氨酸血癥有何危害呢？
簡(jiǎn)單地說，同型半胱氨酸可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，促進(jìn)動(dòng)脈硬化斑塊的形成，干擾血管平滑肌的正常功能。流行病學(xué)研究表明，伴有高同型半管氨酸血癥的高血壓，即H型高血壓的患者，卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將大大升高。
哪些原因會(huì)導(dǎo)致Hcys升高呢？
1.蛋氨酸攝入或多，即動(dòng)物蛋白攝入過多（男性尤甚）；
2.維生素B6、B12及葉酸攝入不足，尤其以葉酸攝入不足關(guān)系最為密切；
3.基因突變，如其中一個(gè)酶叫做二甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的突變；
4.腎功能不全、甲狀腺功能減退等。
在我國(guó)，傳統(tǒng)的飲食及烹飪習(xí)慣，使我國(guó)普遍存在葉酸攝入不足的情況。食物中的葉酸很不穩(wěn)定，在加工和烹飪過程中將喪失50-90%的活性，加之我國(guó)居民吃菜往往過多油炸和爆炒，葉酸的破壞更甚，同時(shí)葉酸為水溶性維生素，水煮的方式也使葉酸容易喪失，而且，天然葉酸的生物利用度僅為60%左右。因此，葉酸缺乏在我國(guó)非常嚴(yán)重，H型高血壓者比例甚高。數(shù)據(jù)表明，我國(guó)高血壓患者中，男性中H型高血壓的比例為90.9%，女性為59.6%，合并的比例為75.3%，即有3/4以上的高血壓患者為H型高血壓，腦卒中的發(fā)病率亦因此居高不下。而在北美等地區(qū)，強(qiáng)制性的谷物葉酸強(qiáng)化補(bǔ)充政策（即在面粉中添加葉酸，類似于我國(guó)的加碘鹽），使其較少有葉酸不足的情況。這就解釋了為什么西方國(guó)家高血壓走心，而我國(guó)走腦了。
說到這，大家就比較好理解霍勇教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)論了：在無卒中和心肌梗死的中國(guó)成人高血壓患者中，在降壓藥物基礎(chǔ)上加用葉酸可顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。在霍教授的4.5年的隨訪研究中，每天額外補(bǔ)充葉酸0.8mg，降低人群卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%。
哪些人補(bǔ)充葉酸獲益更大呢？
1.男性，可能與男性更喜歡進(jìn)食肉食，不喜歡蔬菜有關(guān)；
2.基礎(chǔ)葉酸水平低者；
3.同型半胱氨酸水平較高者；
4.二甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因突變?yōu)門T型者。
因此，高血壓的患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)同型半胱氨酸水平（注意，應(yīng)早晨空腹測(cè)定?。?，這在2013年的《無癥狀成年人心血管危險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)》即已做了推薦，有條件的可檢測(cè)二甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因型。必要時(shí)可在降壓藥物的基礎(chǔ)上額外補(bǔ)充葉酸0.8mg/天，以作為腦卒中的一級(jí)預(yù)防。
最后，我想還有兩點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)
1.雖然補(bǔ)充藥源性葉酸可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但是良好的生活方式仍是高血壓治療的基石。霍勇教授的研究中，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均在醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整飲食，雖然對(duì)照組的葉酸升高僅為實(shí)驗(yàn)組的1/3左右，但也說明，飲食習(xí)慣可以影響葉酸水平。菠菜、茴香、黃豆，以及其他綠葉蔬菜等均含有豐富的葉酸，合適的烹調(diào)方式可以增加葉酸的攝入，而水果中的獼猴桃、香蕉等葉酸含量也十分豐富，可以適當(dāng)多進(jìn)食。
2.增加葉酸攝入不等于越多越好。CSPPT研究中所補(bǔ)充的葉酸為0.8mg/天，而市售的葉酸片有的是5mg/片，有研究報(bào)告，過多攝入葉酸有可能增加人群癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，大家購(gòu)買時(shí)應(yīng)加以注意。
（本文作者供職于福建省立醫(yī)院，本文為“醫(yī)學(xué)界雜志”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明出處。）
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