半夏477萬賠償案，會(huì)不會(huì)成為下個(gè)“彭宇案”？【投票】
日期：2015/8/10
中醫(yī)君按永安堂天價(jià)賠償案的判決書出來后，整個(gè)醫(yī)藥界一片嘩然，也刺痛了諸多臨床醫(yī)生的神經(jīng)。由于此案后續(xù)影響巨大，中國中醫(yī)藥報(bào)獨(dú)家采訪了各界專家，了解他們的觀點(diǎn)。同時(shí)，我們?cè)谖恼履┪惨蚕驈V大臨床醫(yī)生發(fā)起投票，關(guān)注此事件對(duì)您在從醫(yī)時(shí)的影響，望作為醫(yī)生的您能積極參與，發(fā)出自己的聲音。
因醫(yī)師開具的處方中有“半夏40克”，患者以超量使用中藥半夏導(dǎo)致其尿毒癥為由，將北京永安堂醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司告上法庭，法院判決被告承擔(dān)477萬元全額賠償。
中醫(yī)自古就有“中醫(yī)不傳之秘在于量?！钡恼f法，清代醫(yī)家王清任認(rèn)為“藥味要緊，分量更要緊”，可見方藥劑量的選擇一定程度上決定著中醫(yī)藥的臨床療效，充分說明中藥劑量在中醫(yī)因時(shí)因地因人辨證論治中的重要性。我國現(xiàn)行藥典所載劑量原本就是指導(dǎo)用量，因此國家管理部門才專門制定了超劑量使用的有關(guān)規(guī)定。
現(xiàn)實(shí)生活中，由于個(gè)性化治療的需要和考慮到藥材質(zhì)量的具體情況，中醫(yī)藥界超越藥典劑量使用中藥在臨床中廣泛存在，而這場(chǎng)天價(jià)賠償案卻將中醫(yī)傳統(tǒng)的診療和中藥劑量使用方法推到了風(fēng)口浪尖上。此案件一出，對(duì)中醫(yī)行業(yè)有著深遠(yuǎn)影響，是否會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生為求自保而不敢醫(yī)或只開治不了病也救不了命的“太平方”？是否會(huì)加劇目前患者的“就醫(yī)難”？
專家認(rèn)為，中醫(yī)行業(yè)可以充分對(duì)該案件的判決進(jìn)行分析與評(píng)估，變消極為積極。一方面，盡快推進(jìn)中醫(yī)藥立法，規(guī)范中醫(yī)藥的行醫(yī)用藥制度；另一方面，明確建立符合中醫(yī)藥自身基本原理和規(guī)律的中醫(yī)藥醫(yī)療自理評(píng)價(jià)體系，包括對(duì)醫(yī)療事故處理的評(píng)價(jià)與鑒定制度，切實(shí)保護(hù)中醫(yī)藥的合理和合法權(quán)益，健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)黨和國家促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的大政方針。
2011年10月25日，患者張喜因胸悶氣短渾身乏力，前往北京至被告永安堂醫(yī)藥公司王府井中醫(yī)診所治療，醫(yī)師張煒診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，以豁痰降濁、化痰開痹、潛降安神、養(yǎng)血潤下立法，開具了7日的處方，處方中含有半夏40克。
張喜服藥7日后，前往永安堂第二次就醫(yī)，提出前方藥效不明顯，張煒醫(yī)師診斷為“氣虛氣滯、胸悶氣短、動(dòng)則加重”，只為其開具了3日處方，并特地在病例中記載：“如效不顯及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī)”。中國裁判文書網(wǎng)上公布的民事判決書上顯示，原告張喜自訴服用后癥狀加重后停藥。
2011年11月15日，原告張喜到北京協(xié)和醫(yī)院就診，在全血細(xì)胞分析、腎功能、心臟3項(xiàng)檢查結(jié)果中顯示，患者肌酐嚴(yán)重超標(biāo)、血紅蛋白嚴(yán)重低下。后就診于多家醫(yī)院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。
張喜認(rèn)為，永安堂在明知藥方中有的中藥具有毒性的情況下未對(duì)患者進(jìn)行充分告知說明，而且在未進(jìn)行腎臟功能檢測(cè)的前提下，超劑量用藥，這一系列過錯(cuò)行為直接導(dǎo)致患者腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。隨后，張喜將永安堂告上法庭，索賠醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害費(fèi)共計(jì)約650萬元。
一審法院委托北京博大司法鑒定所就被告對(duì)原告的診療行為是否存在醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療過錯(cuò)與原告損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論為醫(yī)方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中，“半夏”為含毒性中藥，且用量40克，其用量超出規(guī)定范圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定。但加重腎損害負(fù)擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療行為與張喜損害后果因果關(guān)系參與度，被鑒定人張喜目前診斷為“慢性腎病，尿毒癥期（腎衰）”。
一審法院以此認(rèn)定被告對(duì)于原告的尿毒癥后果承擔(dān)全責(zé)，判決被告永安堂賠償原告張喜醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、二十年傷殘賠償金及后續(xù)治療費(fèi)三百萬、營養(yǎng)費(fèi)七十三萬等共計(jì)約477萬元，被告永安堂不服提起上訴，二審法院維持原判。
臨床醫(yī)生：
中藥大劑量用藥有普遍性，
鑒定背離中藥藥理
“半夏的使用是否合規(guī)，我認(rèn)為應(yīng)依據(jù)藥典、中藥飲片調(diào)劑規(guī)程和患者就診時(shí)的病情來判斷。法院對(duì)于診療行為是否合規(guī)的判斷，應(yīng)主要參考專業(yè)的鑒定結(jié)論、中醫(yī)藥領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的診療標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范等因素?！敝袊鐣?huì)科學(xué)院一位專家認(rèn)為，在本案的專業(yè)鑒定及審理過程中，并未征求中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)＜液椭嗅t(yī)藥管理部門的專業(yè)意見，是一個(gè)可能存在的缺陷。
據(jù)了解，半夏性味辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)。具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，外用消腫止痛的功效。臨床多用于濕痰冷飲、咳喘痰多、痰厥頭痛、頭暈不眠、嘔吐、反胃、胸膈脹滿、癰腫不消、梅核氣、瘰疬痰?！吨腥A人民共和國藥典》推薦劑量為3～9克。在東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著的《傷寒論》中記載的“半夏瀉心湯”、《金匱要略》中的“瓜蔞薤白半夏湯”，其原方中半夏劑量均為半升，相當(dāng)于現(xiàn)代劑量100克以上。
北京大學(xué)第四臨床積水潭醫(yī)院主任中醫(yī)師瞿勝利認(rèn)為，對(duì)于永安堂張煒醫(yī)生開具的藥方，根據(jù)《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》規(guī)定，北京市內(nèi)開具的處方寫為“半夏”的，應(yīng)為“法半夏”，是經(jīng)過炮制過后的半夏，本身無毒（藥典2010年版）。
另有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，張喜實(shí)際服用的是16種中藥材組方煎煮后的湯藥，不是直接服用飲片半夏，鑒定中并沒有應(yīng)該檢測(cè)原告張喜實(shí)際服用的湯藥的毒性，否則無法斷定湯藥中所用的半夏是否導(dǎo)致了張喜的病情演變，且被告永安堂張煒醫(yī)師依據(jù)《金匱要略》古方加減的處方中半夏用量40克，理法方藥是針對(duì)病人當(dāng)時(shí)的病癥，發(fā)揮方中諸藥的君臣佐使作用來協(xié)同治病。并不能因?yàn)槌^藥典推薦劑量就認(rèn)定其一定是造成腎病的直接原因。
且原告張喜服藥后20天出現(xiàn)慢性腎小球腎炎、慢性腎衰，而該病癥發(fā)病特點(diǎn)是病程長、漫長的無癥狀尿異常期，并不能認(rèn)定張喜是因服用含有半夏的中藥湯劑所致，其鑒定意見也僅僅認(rèn)為加重腎損害、負(fù)擔(dān)的“可能性不能排除”。
據(jù)了解，國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》第九條（七）規(guī)定：“中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名。”
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院中醫(yī)科退休中醫(yī)孫正和在本案中向法院提交的證據(jù)顯示，他認(rèn)為《中華人民共和國藥典》凡例第27條規(guī)定:“飲片的【用法與用量】，除另有規(guī)定外，用法系指水煎內(nèi)服，用量系指成人一日常用劑量，必要時(shí)可根據(jù)需要酌情增減”。孫正和表示，臨證可以根據(jù)需要適當(dāng)加大劑量應(yīng)用，中藥大劑量用藥是在臨床中藥用藥的普遍現(xiàn)象。
法律專家：
被告有過錯(cuò)，但承擔(dān)“全部”法律責(zé)任尚存疑
中國社會(huì)科學(xué)院法學(xué)研究所一位學(xué)者認(rèn)為，被告永安堂醫(yī)藥公司王府井中醫(yī)診所存在一定程度的過錯(cuò)。
原告主訴胸悶氣短、渾身乏力，但同時(shí)又問及腎器健康狀況。被告根據(jù)其主訴作出“肝血虛、胸痹、心腎不交”的診斷結(jié)論。按照中醫(yī)的治療理論，心血管系統(tǒng)損害能引起慢性腎衰，被告顯然已經(jīng)注意到腎功能存在問題，但按照“先救命、兼顧保護(hù)腎”的整體調(diào)理、系統(tǒng)治理的中醫(yī)傳統(tǒng)治療理念，開具了符合中醫(yī)治療原理的處方，似無不當(dāng)。但是，被告沒有就此進(jìn)行診斷，是為缺陷過錯(cuò)。當(dāng)然，這也為其事后不能免除其責(zé)任留下了隱患。
至于處方書寫存在不規(guī)范的情況，鑒定意見如下陳訴：“依據(jù)現(xiàn)有的鑒定資料未見醫(yī)方對(duì)前來就診病人書寫門診病歷，包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見，診斷依據(jù)不明確，病歷采集過于簡單，存在不足。用藥時(shí)應(yīng)建議其行相關(guān)輔助檢查，以期進(jìn)一步明確診斷或排除相關(guān)疾病，認(rèn)為醫(yī)方注意義務(wù)存有不到位之處，存在一定缺陷和不足?！?/span>
通過這份鑒定意見可知，醫(yī)方存在的僅僅是注意義務(wù)不足的缺陷。被告也是不足過錯(cuò)，但與原告所稱的損害后果沒有什么直接關(guān)系。書寫不合規(guī)只侵害患者知情權(quán)，但不會(huì)損害患者的健康。北京博大司法鑒定所向法院出具復(fù)函稱“其與張X損害后果之間具有一定因果關(guān)系的可能性不能排除，我所的評(píng)估意見傾向于具有一定因果關(guān)系”，也就是說，專業(yè)的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定機(jī)構(gòu)尚不能判斷其藥物導(dǎo)致了患者腎損害的因果關(guān)系。
該學(xué)者表示，就醫(yī)療侵權(quán)而言，認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任需要同時(shí)滿足：第一，患者受到損害，致害因子是某項(xiàng)診療活動(dòng)；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施該項(xiàng)診療行為過程中存在過錯(cuò)；第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為與患者的損害結(jié)果之間存在某種程度上的因果關(guān)系。
就司法鑒定意見書來看，認(rèn)為由于原告張喜沒有在事前去做腎病檢查，所以雖然診療行為和損害結(jié)果有因果關(guān)系，然而“具體因果關(guān)系參與度無法評(píng)估”。且原告張喜有過錯(cuò)，那么，永安堂應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。
但是，至于法院判令被告承擔(dān)“全部”法律責(zé)任，就有三處仍然存疑：
第一，司法鑒定機(jī)構(gòu)在訴訟期間的復(fù)函及鑒定人出庭接受質(zhì)詢時(shí)認(rèn)為，醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系，但無法確認(rèn)其參與度，而參與度與責(zé)任比例直接相關(guān)。在司法鑒定不能確認(rèn)參與度的前提下，法院如果要得出100%參與度的認(rèn)定結(jié)果，還需要參考其他直接、證明力強(qiáng)且確定的證據(jù)。
第二，十幾味中藥飲片組成的復(fù)方湯藥里雖有半夏，但在短時(shí)間內(nèi)能否造成腎損害，本應(yīng)需要鑒定。但是鑒定意見似乎沒有就此鑒定，此處存疑。
第三，原告有無到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療腎病的情況？在經(jīng)被告診治前，原告腎器官是否健康？被告是否為唯一侵權(quán)人？這對(duì)影響責(zé)任大小也有關(guān)系。
“綜合以上三個(gè)各方面，我認(rèn)為難以排除有關(guān)責(zé)任比例認(rèn)定的疑點(diǎn)。一般而言，認(rèn)定權(quán)責(zé)必須要綜合所有證據(jù)，認(rèn)定被告存在過錯(cuò)且其醫(yī)療行為與損害后果存在直接因果關(guān)系，診療行為不能屬于主要因素、共同因素、次要因素、間接或誘發(fā)因素的任何一種情況?！痹搶W(xué)者如是說。
為此，他建議，為降低中醫(yī)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者主訴的病情進(jìn)行盡可能全面的檢查。
中醫(yī)學(xué)者：
中醫(yī)診療存法律風(fēng)險(xiǎn)，或致醫(yī)生不敢醫(yī)
中國社會(huì)科學(xué)院中醫(yī)藥國情調(diào)研組的學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)行的法律制度或?qū)χ嗅t(yī)藥行業(yè)發(fā)展有不利的地方。中西醫(yī)藥是兩個(gè)不同的體系，診療方法存在極大的差異，但是現(xiàn)行衛(wèi)生醫(yī)藥法律都是以西醫(yī)診療規(guī)程和西藥原理為標(biāo)準(zhǔn)而制定的。由于兩套診療模式在診斷理念、診斷記錄方式、治療方法和流程等方面無法對(duì)接，這就使中醫(yī)診療行為存在法律上的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生爭議，中醫(yī)診斷結(jié)果的描述方式難獲認(rèn)可，或?qū)⒅L“醫(yī)鬧”事件或醫(yī)生不作為的行為的產(chǎn)生。
“現(xiàn)行舉證規(guī)則和醫(yī)療司法鑒定制度對(duì)中醫(yī)行業(yè)來說也有一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。”另有中國社會(huì)科學(xué)院學(xué)者認(rèn)為，在一般情況下，醫(yī)方負(fù)有證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果沒有因果關(guān)系的舉證責(zé)任，但是中醫(yī)理論難以按照西方醫(yī)學(xué)理論的標(biāo)準(zhǔn)提出反證，不能提出反證、或者反證不能令在西醫(yī)話語和輿論環(huán)境下學(xué)習(xí)、生活的法官采信，則必然敗訴。
且司法鑒定必須要確認(rèn)醫(yī)方是否存在過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，西醫(yī)的可實(shí)驗(yàn)性、概念的精確性、治療理論的確定性、鑒定結(jié)論的可描述性都勝于中醫(yī)，特別是西醫(yī)還有一套讓患者和家屬承擔(dān)責(zé)任的自我保護(hù)制度；在本案的鑒定過程中，規(guī)則上不能排除請(qǐng)西醫(yī)專家來鑒定中醫(yī)診療行為的可能性，進(jìn)而不能排除錯(cuò)誤鑒定出偏差甚至錯(cuò)誤的可能。這些制度上的不完善性決定了中醫(yī)藥治療行為存在極大的法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。
“這樣的判決如果生效而不受到社會(huì)監(jiān)督、質(zhì)疑，很有可能在各地必將會(huì)產(chǎn)生示范聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，如此，醫(yī)生看見患者還敢盡心醫(yī)治嗎？中醫(yī)藥作為中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體系的主體構(gòu)成部分，這件案例的發(fā)生對(duì)我們的醫(yī)療環(huán)境是很大的破壞和打擊。”有中醫(yī)學(xué)者擔(dān)心，該賠償案的判決所產(chǎn)生的社會(huì)影響會(huì)阻礙中國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，惡化中醫(yī)藥聲譽(yù)和社會(huì)輿論環(huán)境，也有可能因此而使從業(yè)人員陷入隨時(shí)可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，對(duì)中醫(yī)藥古方經(jīng)方驗(yàn)方的繼承、發(fā)揚(yáng)和保護(hù)也將產(chǎn)生重大不利影響。醫(yī)生不敢醫(yī)也將導(dǎo)致患者療效不顯著，加重患者“看病就醫(yī)難”和“看病貴”的局面。
啟發(fā)：
法制措施保障中醫(yī)行醫(yī)用藥
“如今，認(rèn)為藥就是化學(xué)，拿西方的標(biāo)準(zhǔn)衡量中藥，所以出現(xiàn)了何首烏只能用3克，黃芪只能用60克。就拿黃芪來說，幾百年前名醫(yī)王清任用補(bǔ)陽還五湯救了很多人，他就是用黃芪120克為主藥。而現(xiàn)在是限定60克。”國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為，在貫徹憲法精神的前提下，審核中藥的專家一定要學(xué)過中醫(yī)。要進(jìn)行中醫(yī)藥政策貫徹情況的調(diào)研，中醫(yī)藥政策不但要保護(hù)中醫(yī)藥，更要發(fā)展中醫(yī)藥。
另有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡快推進(jìn)切實(shí)有效的中醫(yī)藥立法。中醫(yī)藥實(shí)踐中的教訓(xùn)表明，中醫(yī)藥發(fā)展面臨緊迫性、保護(hù)措施需要有效性，扶持和促進(jìn)措施應(yīng)當(dāng)具有可操作性。制定有實(shí)際意義的措施，加快有利于中醫(yī)藥健康、自主和可持續(xù)生存、發(fā)展的中醫(yī)藥立法。
此外，應(yīng)明確中醫(yī)醫(yī)療自理評(píng)價(jià)體系，包括對(duì)醫(yī)療事故處理的評(píng)價(jià)與鑒定。有必要完善國家藥典，組織權(quán)威專家對(duì)中藥飲片的安全性、有效性和使用方法做全面評(píng)估和修訂，并明確使用條件、使用標(biāo)準(zhǔn)、臨床調(diào)劑方法和規(guī)程。（中國中醫(yī)藥報(bào)記者 丁洋）
“龍膽瀉肝丸”事件
2003年，媒體報(bào)道披露，包括一名作家、一位清華大學(xué)美術(shù)學(xué)院副教授在內(nèi)的十幾名患者，被北京朝陽醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎穿刺，被確診為馬兜鈴酸腎損害，這其中的大部分人，聲稱有過服用龍膽瀉肝丸或長或短的服藥史。報(bào)道中稱，服用“龍膽瀉肝丸”導(dǎo)致尿毒癥的主要原因是該復(fù)方制劑中含有一味叫“關(guān)木通”中藥可造成腎損害。
原告向北京市崇文區(qū)人民法院提起損害賠償訴訟，要求同仁堂賠償醫(yī)藥費(fèi)89117.21元。法院作出了一審判決，認(rèn)為不能證明原告就是吃了同仁堂的龍膽瀉肝丸才患病，原告敗訴。
信息來源：醫(yī)殤
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