29個省份縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告出爐
日期：2015/7/25
國家衛(wèi)計委近日發(fā)布國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報（第90期)，公布了對“有國家試點縣的29個省份”的督查結(jié)果，其中包括9個方面的進展和成效，仍舊存在的6項困難和問題，以及提出的7點建議和意見。
為了解各試點地區(qū)的做法、進展和成效，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，督促試點地區(qū)按照要求推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，近日國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，會同相關(guān)部門，組織有關(guān)專家，由部級領(lǐng)導(dǎo)帶隊，組成12個督查組，對有國家試點縣的29個省份開展督查工作。督查立足現(xiàn)有政策，著眼機制建設(shè)，堅持問題導(dǎo)向，強化定量考核，深度剖析原因，指導(dǎo)地方實踐，為全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革奠定基礎(chǔ)。
縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告
一、進展和成效
各級黨委、政府高度重視縣級公立醫(yī)院綜合改革，貫徹落實中央的決策部署，因地制宜，大膽探索，取得了積極進展和階段性成效。實踐證明，中央所確定的改革方向和原則是正確的，地方蘊含著巨大的創(chuàng)新能力，在改革的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)都形成了一些模式，只要能夠“連點成面”，細化實化政策措施，就一定能夠?qū)⒏母锿葡蛏钊搿?/span>
（一）總體進展。
2014年改革呈現(xiàn)的新特點包括：
一是組織領(lǐng)導(dǎo)更加有力。省級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組普遍將縣級公立醫(yī)院綜合改革作為工作重點，有9個省份醫(yī)改工作由政府主要負責(zé)同志或負責(zé)常務(wù)工作的同志牽頭，8個省份將縣級公立醫(yī)院綜合改革納入?。ㄊ?、區(qū)）委全面深化改革重點任務(wù)中予以統(tǒng)籌推進。
二是政策體系更加完備，各地普遍制定了配套政策。幾乎所有的省份都明確了縣級醫(yī)院取消藥品加成后的具體補償辦法；超過半數(shù)的省份細化了人事制度改革的內(nèi)容，多集中在完善職稱評聘辦法方面；近半數(shù)的省份完善了藥品招標采購機制，改革的重點是增強醫(yī)療機構(gòu)的參與度；近1/4的省份探索推進縣級醫(yī)院管理體制改革。
三是試點范圍進一步拓展。除1011個國家試點縣外，地方還自行確定了352個縣（市）作為省級試點。國家級和省級試點總數(shù)已達1363個，覆蓋全國69%的縣（市），其中12個省份實現(xiàn)了試點全覆蓋。
四是更加注重問題導(dǎo)向，著眼進行制度設(shè)計。各省份結(jié)合自身實際，先進行調(diào)研測算，廣泛傾聽醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的意見，梳理縣級醫(yī)院面臨的主要問題。
（二）多渠道的補償機制初步建立。
截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消，10個省份全面取消。醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，除北京市（尚未實施）和浙江省主要依靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償，青海省和陜西省主要依靠增加政府投入補償外，其他省份均通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)。
各省份普遍按照“有升有降”的原則調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提升了體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，贏得了醫(yī)務(wù)人員的普遍歡迎；通過降低檢查、檢驗等價格，減輕了患者就醫(yī)負擔(dān)。部分第一批試點的省份根據(jù)價格調(diào)整后醫(yī)院的實際運行情況，實行了“二次調(diào)價”，進一步提高價格調(diào)整的科學(xué)性和系統(tǒng)性水平。
部分試點縣改變“就加成補加成”的補償模式，將因取消加成而增加的財政補助與醫(yī)院提供服務(wù)的數(shù)量、績效考核情況等掛鉤，鼓勵多勞多得。通過改革，醫(yī)院經(jīng)濟運行正在步入良性軌道。醫(yī)院總收入合理有限增加，收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，2013年藥占比較2011年降低了7個百分點。
（三）政府投入力度進一步加大。
2012年以來，東、中、西部地區(qū)省級財政分別投入28.51億元、14.00億元和23.29億元支持改革，共計65.80億元。62.3%的試點縣2013年政府衛(wèi)生投入占一般性財政支出的比重都高于2012年。
2014年，在經(jīng)濟下行壓力普遍增加、財政收入增速有所放緩的情況下，試點縣縣委、縣政府仍盡力落實對縣級醫(yī)院的財政投入。約有18%的試點縣能夠保障對縣級醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置資金，超過60%的試點縣政府全額保障離退休人員費用。各地普遍叫停了縣級醫(yī)院舉借新債，山東、河北、安徽和陜西4省明確了縣級醫(yī)院債務(wù)的處理辦法。
（四）藥品招標采購機制改革積極探索。
各地在改革藥品招標采購機制方面，著力要解決兩方面問題：一是“一個平臺、兩個辦法”，即基本藥物和非基本藥物在省級招標采購平臺上采取不同的招采辦法。二是藥品招標與采購脫節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)降價動力不足。
安徽省制定了《全省公立醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)用藥目錄》，明確縣級醫(yī)院常規(guī)用藥采購金額不低于80%?？h級醫(yī)院藥品全部實現(xiàn)省集中招標采購，中標藥品價格比政府指導(dǎo)價平均下降37%，與集中招標采購前平均價相比，實際降幅達到10%左右。
部分省份采取措施增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標采購中參與度。一些地方如福建、湖北和江西，省級招標采購平臺確定最高限價，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為單位或省屬醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合等方式，在最高限價范圍內(nèi)議價采購，做到量價掛鉤。由于改革剛剛啟動，效果尚未顯現(xiàn)。還有一些地方如廣東和重慶，省級平臺主要承擔(dān)服務(wù)和監(jiān)管職能，醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)在平臺上自主議價進行采購，采購價格實時公開，發(fā)揮平臺的價格發(fā)現(xiàn)功能。這種分散采購做法也帶來議價能力下降的問題，特別是在價格信息公開后，不少廠商寧愿放棄個別醫(yī)院乃至個別地區(qū)的市場也不愿降價。
（五）醫(yī)保支付制度改革穩(wěn)步推進。
試點縣普遍通過加強醫(yī)?；鸸芾?，確保基金運行安全，控制醫(yī)藥費用過快上漲。57%的試點縣探索實施了按病種付費，13%的試點縣探索實施了按人頭付費，10%的試點縣探索實施了按床日付費。
但需要解決兩方面問題：一是支付方式改革所覆蓋的患者數(shù)仍然有限。例如，在開展按病種付費的試點縣中，只有24%的試點縣按病種付費覆蓋患者數(shù)占總住院人數(shù)的比例超過了10%。二是同一病種在不同地方覆蓋的病例數(shù)量差別很大，醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理和按病種付費存在“挑肥揀瘦”，不利于控制費用。
為了解決這兩方面問題，各地深化支付方式改革從提升醫(yī)保經(jīng)辦能力和理順激勵機制兩方面“雙管齊下”。一方面，注意總結(jié)、學(xué)習(xí)、推廣適合自身實際的試點縣支付方式改革的成熟經(jīng)驗。另一方面，通過采取醫(yī)?；稹俺Х謸?dān)、結(jié)余留用”的辦法，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與改革的積極性；通過對醫(yī)務(wù)人員遵守臨床路徑等情況進行獎懲，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。
（六）縣級公立醫(yī)院管理體制不斷健全。
縣域內(nèi)公立醫(yī)院數(shù)量不多，管理體制相對單一，試點地區(qū)的改革主要著眼于解決兩方面問題：一是辦醫(yī)權(quán)力分散于多個部門，且都沒有有效行使對醫(yī)院的管理職能。二是縣級醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)落實不到位。
法人治理結(jié)構(gòu)主要有兩種模式：一是在縣政府層面成立由政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭的管理委員會，相關(guān)部門為成員，代表政府履行辦醫(yī)職責(zé)。管理委員會下設(shè)辦公室，掛靠在衛(wèi)生計生行政部門，承擔(dān)日常工作。這種模式搭建了決策平臺，有利于各有關(guān)部門圍繞縣級醫(yī)院改革發(fā)展凝聚共識，形成合力，提升決策效率。二是在單個醫(yī)院層面成立理事會。這種模式多存在于縣級醫(yī)院被托管或接受社會捐贈的情形。這種模式下，理事會建立了利益協(xié)調(diào)機制，有利于平衡各相關(guān)方的利益訴求，共同促進醫(yī)院發(fā)展。法人治理結(jié)構(gòu)的建立整合了辦醫(yī)權(quán)力，試點縣普遍對縣級醫(yī)院開展績效考核，強化對醫(yī)院的激勵約束。
試點縣縣級公立醫(yī)院普遍具有中層干部聘任權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)、收入分配權(quán)；建立了管理委員會等法人治理結(jié)構(gòu)的縣級醫(yī)院一般還有副職推薦權(quán)；部分試點縣進一步落實醫(yī)院用人自主權(quán)，改變由行政部門組織招聘醫(yī)務(wù)人員的模式，實行醫(yī)院自主招聘、相關(guān)部門加強監(jiān)督，取得了較好效果。
（七）人事分配制度改革有所創(chuàng)新。
編制管理辦法得到創(chuàng)新。安徽、江西等省創(chuàng)新編制管理方式，實行編外人員控制數(shù)管理，作為購買服務(wù)的依據(jù)，編外人員控制數(shù)人員不辦理入編手續(xù)，與編制內(nèi)人員在薪酬待遇、職稱評定、競爭上崗、崗位交流、科研立項等方面享受同等待遇。
用人機制逐步完善。試點地區(qū)人事制度改革的核心是盤活存量崗位，增加增量崗位對人才的吸引力，一是改革崗位總量核定辦法，將編內(nèi)外人員統(tǒng)一納入崗位設(shè)置管理，為實現(xiàn)以崗定人奠定了基礎(chǔ)。二是優(yōu)化崗位結(jié)構(gòu)，提高縣級醫(yī)院高級崗位結(jié)構(gòu)比例，對縣級醫(yī)院正高專業(yè)技術(shù)崗位，實行“即評即聘”。三是全面推行聘用制度，通過成立保潔服務(wù)中心、安全保衛(wèi)中心等穩(wěn)妥安置落聘人員。
分配制度改革的激勵作用開始顯現(xiàn)。改革后試點縣縣級醫(yī)院醫(yī)生和護士平均年收入得到增長，對醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查顯示，64%的醫(yī)務(wù)人員認為與一年前相比，收入有所增加，但其中大多數(shù)認為只是少量增加，近3/4的醫(yī)務(wù)人員理想中的收入水平為現(xiàn)實水平的1.5倍以上。65%的醫(yī)務(wù)人員對工作表示滿意， 87%的醫(yī)務(wù)人員認為改革對解決縣級醫(yī)院存在的主要問題有作用。
（八）分級診療格局開始破題。
基本模式是以縣級醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員建立醫(yī)療聯(lián)合體，以縣級醫(yī)院的技術(shù)能力帶動基層發(fā)展。建立區(qū)域性的臨床檢驗、影像診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)中心，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集約共享，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。
發(fā)揮基本醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)行為和患者就醫(yī)選擇的調(diào)控作用，主要做法有三方面：一是調(diào)整報銷政策。包括拉開不同等級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例的差距和起付線差距，對雙向轉(zhuǎn)診病人不重復(fù)計算起付線等。二是改革支付方式。在明確縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，從部分病種起步實行分級診療，圍繞病種明確診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診標準和報銷政策，探索通過實行定額付費引導(dǎo)患者在基層就診，實行總額預(yù)付引導(dǎo)縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人。三是實行約束性措施。青海省明確參保患者需?。ㄞD(zhuǎn)）院的，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行逐級上轉(zhuǎn)程序，轉(zhuǎn)診審批是患者辦理住院手續(xù)和醫(yī)保基金結(jié)算的必要依據(jù)。
（九）人民群眾開始感受到改革帶來的實惠。
一是患者費用增速逐減。改革后縣級醫(yī)院次均診療費用和人均住院費用增長率都得到了有效控制，2013年增長率分別為3.2%和6.3%，均低于同期全國平均水平。二是縣域醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提高。64%的試點縣患者縣域外就診比例已控制在15%以內(nèi)；48%的試點縣在10%以內(nèi)，基本達到了大病不出縣的目標。三是人民群眾對醫(yī)改進展總體肯定。問卷調(diào)查顯示，96%的受訪患者對當(dāng)次就診體驗感到滿意。96%的患者對當(dāng)前醫(yī)改總體比較滿意。46%的患者認為醫(yī)改對解決當(dāng)前公立醫(yī)院存在的主要問題作用明顯，另有35%的患者認為能解決部分問題。
二、困難和問題
各地改革進展不平衡，各項改革任務(wù)進展也不平衡。由于改革時間尚短，配套政策還不完善，體制機制改革還需要繼續(xù)深入推進，改革成效尚未充分體現(xiàn)。
（一）破除“以藥補醫(yī)”的改革有待進一步深化，縣級醫(yī)院逐利機制不同程度存在。
縣級醫(yī)院醫(yī)藥費用水平與人民群眾期盼有一些差距，具體原因包括藥品價格虛高的問題比較普遍，縣級醫(yī)院取消藥品加成后沒有全部補償?shù)轿?，部分醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)收入間接掛鉤等。
（二）縣級醫(yī)院債務(wù)負擔(dān)較重，影響運行新機制的建立。
債務(wù)負擔(dān)給醫(yī)院正常運行帶來較大經(jīng)濟壓力。造成這種現(xiàn)象主要有部分縣級醫(yī)院床位規(guī)模、設(shè)備配備和技術(shù)引入超越功能定位，財政投入落實不到位兩方面原因。
（三）改革的綜合性有待加強，政策設(shè)計的可操作性需要進一步提升。
改革距離“三醫(yī)聯(lián)動”的要求還有不小差距，最終影響了改革成效?？h級醫(yī)院體制機制改革進展不明顯，支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束效果有限，藥品生產(chǎn)流通、招標采購等方面改革進展遲緩。這些問題的出現(xiàn)，有些源于改革任務(wù)缺乏配套文件的支撐；有些源于存在現(xiàn)有政策障礙，地方在政策創(chuàng)新方面往往畏手畏腳。
（四）分類指導(dǎo)尚需強化，針對性有待提高。
一些省份的試點方案沒有做到分類指導(dǎo)，沒有圍繞省內(nèi)不同區(qū)域縣級醫(yī)院面臨的改革發(fā)展主要矛盾和矛盾的主要方面制定差異化的政策，也沒有針對不同規(guī)模縣級醫(yī)院服務(wù)能力、管理水平和經(jīng)濟運行的不同特點制定有針對性的措施。
（五）組織實施機制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。
部分地方的機構(gòu)改革尚未完成，工作還處于磨合過程中。一些地方改革由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，對調(diào)整利益格局怕承擔(dān)改革風(fēng)險，推動改革缺乏壓力和動力?？h級政府囿于權(quán)限，政策創(chuàng)新的空間有限。
（六）縣級醫(yī)院服務(wù)能力亟待提升，改革的技術(shù)和管理支撐不夠，制約了體制機制改革發(fā)揮作用。
由于缺乏成本核算、臨床路徑、信息化等內(nèi)部管理的支撐，不少體制機制改革在運行過程中并未產(chǎn)生理想效果?？h級醫(yī)院服務(wù)能力與群眾需求還有較大差距，也影響了“基本實現(xiàn)大病不出縣”這一改革目標的實現(xiàn)。
三、意見和建議
（一）堅定信心，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。
當(dāng)前，不少省份已經(jīng)在全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，地方也已在改革的各方面積累了不少經(jīng)驗。中央層面要及時總結(jié)經(jīng)驗，制訂全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見。各地各有關(guān)部門要凝聚共識，明確責(zé)任，攻堅克難，協(xié)力同心，明確時間表、路線圖，加強分類指導(dǎo)，確保2015年全面推開改革。
（二）堅持聯(lián)動改革，增強改革的系統(tǒng)性和協(xié)同性。
要堅持三醫(yī)聯(lián)動，將縣級公立醫(yī)院改革納入縣域醫(yī)改的總體范疇中，統(tǒng)籌謀劃醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方面的改革問題。堅持上下聯(lián)動，進一步鞏固基層醫(yī)改成效，夯實網(wǎng)底，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭帶動作用，不斷完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。堅持區(qū)域聯(lián)動，以設(shè)區(qū)的市為單位，統(tǒng)籌研究城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院、公立醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同發(fā)展問題。堅持內(nèi)外聯(lián)動，將公立醫(yī)院體制機制改革與外部政策調(diào)整、政府職能轉(zhuǎn)變等結(jié)合，同時推進社會辦醫(yī)。
（三）以建新機制為重點，完善縣級醫(yī)院改革配套政策。
全面取消藥品加成打響了縣級醫(yī)院破除以藥補醫(yī)的“第一槍”，要鞏固和擴大改革成效，將改革向縱深推進，必須不失時機全面推動補償機制、價格調(diào)整、藥品采購、醫(yī)保支付、人事分配、法人治理、監(jiān)管機制等體制機制綜合改革，中央層面要在總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，圍繞建機制制定更具可操作性的配套政策。
（四）明確功能定位，完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。
明確縣域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)方面的責(zé)任，在此基礎(chǔ)上進一步完善縣域內(nèi)衛(wèi)生資源規(guī)劃并向社會公開，加強區(qū)域規(guī)劃的約束引導(dǎo)作用，糾正制止盲目擴大建設(shè)規(guī)模和負債建設(shè)勢頭。以縣級醫(yī)院功能定位為基礎(chǔ)，確定縣級醫(yī)院的床位規(guī)模、建設(shè)標準、設(shè)備配置標準、人力資源配備標準和?？瓢l(fā)展要求，做到“五配套”。以縣級醫(yī)院為龍頭，推動建立縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，不斷完善縣域醫(yī)療服務(wù)體系。
（五）加強縣級醫(yī)院能力建設(shè)。
緊緊圍繞降低患者縣域外就診率、實現(xiàn)“大病不出縣”為目標，加快推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，創(chuàng)新衛(wèi)生人才使用評價，制定更加符合縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展狀況的職稱評定辦法。制訂縣級醫(yī)院?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃，將縣外轉(zhuǎn)出率較高的臨床薄弱?？谱鳛榻ㄔO(shè)重點，在對口支援、人才培養(yǎng)、人才引進、信息化建設(shè)、臨床路徑管理等方面形成政策的疊加效應(yīng)。出臺有利于吸引人才在縣級醫(yī)院工作的優(yōu)惠政策，研究設(shè)立?？铺卦O(shè)崗位，合理確定財政補助標準，由中央和省級財政支持，加強縣級醫(yī)院人才隊伍建設(shè)。
（六）理順領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，切實落實責(zé)任。
要進一步發(fā)揮省級政府的改革統(tǒng)籌和政策創(chuàng)新作用，圍繞中央頂層設(shè)計出臺更具針對性和可操作性的改革實施方案，建立省級層面的督導(dǎo)考核制度。要充分調(diào)動地市級政府組織推動改革的積極性，在價格調(diào)整、藥品采購、收入分配、醫(yī)保管理體制改革等方面賦予地方更多自主權(quán)，鼓勵設(shè)區(qū)的市組織所轄縣（市）突破現(xiàn)有政策藩籬，大膽探索，為改革創(chuàng)造經(jīng)驗。試點縣政府一把手要親自抓、負總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)同志要具體負責(zé)，切實將各項改革措施落實到位。國家衛(wèi)生計生委、財政部、國務(wù)院醫(yī)改辦要會同相關(guān)部門建立督促檢查和考核問責(zé)機制，及時發(fā)現(xiàn)問題，完善政策，對改革措施落實不到位的地區(qū)，要收回有關(guān)補助資金。
（七）加強培訓(xùn)和宣傳。
縣級公立醫(yī)院綜合改革政策性強，涉及面廣。在全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革政策文件出臺后，要及時對省、市、縣各級政府和相關(guān)部門、縣級公立醫(yī)院院長開展政策培訓(xùn)，同時圍繞政策實施加強技術(shù)培訓(xùn)，明確各項改革的操作辦法，提升改革者落實政策的能力。要通過輿論宣傳，一方面讓醫(yī)務(wù)人員切實理解改革，支持改革，提升參與改革的積極性；另一方面合理引導(dǎo)各方預(yù)期，營造有利于改革拓展和深化的社會氛圍。同時不斷總結(jié)挖掘縣級醫(yī)院綜合改革的典型經(jīng)驗并予以宣傳推廣。
信息來源：醫(yī)藥手機報
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